我国临床工作中较多前列腺癌患者初诊时即诊断为转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC），而大多数mHSPC患者在初诊时已经出现了骨转移，严重的患者可能因此产生脊髓压迫，对日常生活造成重大影响。对于这些伴多发性骨转移的mHSPC患者，临床上应该如何选择治疗方案呢？本次中国科学院大学宁波华美医院的魏巍医生为大家带来一例来自真实世界的晚期前列腺癌伴多发骨转移的治疗病例，以飨读者。 病史 患者男性，72岁。 主诉：右下肢疼痛伴麻木半月余。 直肠指检：前列腺增大，中央沟浅平，左侧叶可扪及1.5cm左右质地偏硬结节，余前列腺未发现异常。 辅助检查 实验室检查：总前列腺特异性抗原（T-PSA） 94.070 ng/mL、游离前列腺特异性抗原（fPSA）39.181 ng/mL。 MRI：前列腺左侧移行带前下部占位，大小约13x20mm，肝内多发长T2信号，考虑前列腺癌伴肝转移。 图1 前列腺MRI平扫结果 S2椎体骨质破坏伴软组织肿块，标记葡萄糖（FDG）摄取增高，考虑肿瘤性病变，建议穿刺活检。T9、T10椎体骨质破坏灶伴边缘硬化，FDG摄取轻度增高，不除外肿瘤性病变。 胃窦部壁增厚，FDG摄取增高，建议胃镜进一步检查除外胃癌。 前列腺FDG摄取增高，不排除前列腺癌可能。 病理穿刺：（骶2肿瘤）转移或浸润性中-低分化腺癌，符合前列腺腺癌来源；（前列腺左叶穿刺标本）灰白条索组织6条，其中4条组织见前列腺腺泡癌，Gleason分级评分5+5=10分，累及整条组织60%、60%、80%、90%；（前列腺右叶穿刺标本）灰白条索组织6条，其中1条组织见前列腺腺泡癌，Gleason分级评分5+5=10分，累及整条组织20%。 诊断结果 激素敏感性前列腺癌伴全身多处骨、肝转移（cT4N0M1）。 治疗经过 1、2021年12月15日，患者入院后突然出现明显下肢疼痛、麻木症状加重，无法起床，双下肢无力，抬举、活动困难，排尿困难，大便失禁。请骨科会诊，考虑脊柱转移瘤伴脊髓受压，予以绝对卧床，留置导尿，药物营养神经、消肿脱水等治疗，严密观察，若症状持续加重必要时手术减压。积极对症治疗一周后，症状呈缓解好转，肌力有所恢复，大便可控。 2、2022年1月8日，患者复查T-PSA 24.150 ng/mL、fPSA 10.275 ng/mL。2022年2月8日复查T-PSA 5.370 ng/mL、fPSA 1.890ng/mL，睾酮达到去势水平。临床上使用雄激素剥夺治疗（ADT）+恩扎卢胺+地舒单抗方案治疗至今。 病例分析 该患者为常见的mHSPC病例，伴全身多处骨转移、肝转移，为高危高瘤负荷晚期前列腺癌。患者在入院前已经存在脊髓受压引起的右下肢感觉、活动等症状，在住院诊疗期间，因前列腺癌中轴骨脊柱转移导致的脊髓压迫症状呈明显急速加重，患者出现了下肢肌力下降，疼痛、麻木加重，尿潴留，大便失禁等症状，予以对症处理和ADT+恩扎卢胺+地舒单抗治疗以及对症药物营养神经、消肿脱水等治疗后，患者上述症状明显缓解，PSA持续下降，且患者使用恩扎卢胺治疗2月来未出现乏力、肝损、癫痫等不良反应，药物耐受性良好。 恩扎卢胺治疗无须糖皮质激素联合1，患者血糖控制平稳。虽然治疗时间仅仅只有2个月，但PSA应答的幅度、深度、速度相当满意，影像学复查B超可见肝转移病灶呈缩小缓解趋势，有待继续维持此方案治疗后影像学检查的结果。 患者出现了骨转移相关并发症，脊柱转移瘤导致脊髓受压，临床上要及早发现并及时对症处理。嘱患者绝对卧床，避免下床活动，防止骨相关事件导致截瘫、肢体感觉运动能力丧失，从而生活质量持续恶化。药物方面以消肿脱水、营养神经、抑制骨转移强化骨等治疗为主，通过有效的药物治疗，该患者症状得到了明显的缓解。 心得体会 我国初诊mHSPC比例高达30%左右，5年生存率仅有60%多，远低于欧美发达国家。近期随着沿海发达地区体检、筛查的开展，初诊前列腺癌患者中mHSPC的比列有所下降。 针对mHSPC的患者，既往观念还是以传统内分泌治疗为主导，但往往传统内分泌治疗中位时间12个月左右易进展为mCRPC，而患者一旦进入mCRPC阶段后，抗雄激素受体（AR）药物控制的效果就不令人满意。国内外权威指南目前把ADT为基础的新型内分泌治疗作为mHSPC的一线或强推荐治疗方案。国内指南推荐mHSPC高危高瘤负荷患者采用ADT+阿帕他胺或ADT+阿比特龙+泼尼松的方案。但考虑到患者糖尿病病史，慎用激素类药物，且阿帕他胺当时未进入医保支付，患者经济上无法承受如此昂贵的药物。 通过查阅国外的文献，结合国外针对高危高瘤负荷的mHSPC患者药物治疗报道2，同时跟患者及家属充分沟通后，考虑到恩扎卢胺针对内脏转移病灶的高客观缓解率，超国内适应症3尝试了ADT+恩扎卢胺的治疗，目前随访观察患者治疗效果令人满意，且未发生严重的药物不良反应，安全可控。期待恩扎卢胺的临床适应症进一步前移，造福更多的晚期前列腺癌患者。 硕士生导师 浙江省医师协会男科分会委员 浙江省抗癌协会粒子专委会青年委员 浙江省数理医学会盆腔整合专委会委员 宁波市泌尿外科分会委员 宁波市中西医结合泌尿外科分会委员 宁波市男科分会委员 参考文献： 1. 恩扎卢胺软胶囊说明书（中国）. Davis ID, et al. enzalutamide with Standard First-Line Therapy in Metastatic Prostate Cancer. N Engl J Med. 2019 Jul 11;381(2):121-131. 2. Armstrong AJ,et al. ARCHES: a randomized, phase III study of androgen deprivation therapy with enzalutamide or placebo in men with metastatic hormone-sensitive prostate cancer. J Clin Oncol 2019;37(32):2974-86. 3. Davis ID, et al. Enzalutamide with Standard First-Line Therapy in Metastatic Prostate Cancer. N Engl J Med. 2019 Jul 11;381(2):121-131.
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